[별지 제16호서식]
피해사실확인서 발급번호 : 제 호
피해자	주소
	성명					주민등록번호
피해내역
대상		단위	피해규모		피해물의 소재지			피해일시	재해의 종류
용도
제출처
위와 같이 상기인이 소유(경작)하고 있던 재산에 대하여 피해가 있었음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청자 : 성명 (인) 주민등록번호 주소 구청장․동장 귀하
위 사실을 확인함 20 . . . 구청장․동장 □
※ 본 증명은 발급일부터 3월간 유효함
210×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

※ 서식 근거 : 「자연재해대책법」제74조 및  같은 법 시행령 제71조